Der neue Service der Kanzlei RICHTERRECHTSANWÄLTE, Hamburg, und des Verlagshauses Vincentz Network, Hannover, prüft kostenlos die Ablehnungen von Verordnungen Häuslicher Krankenpflege durch die gesetzlichen Krankenkassen.

Das Verfahren ist denkbar einfach: Wurde ein Antrag auf Häusliche Krankenpflege abgelehnt, teilgenehmigt oder befristet, senden die Betroffenen in wenigen Minuten alle relevanten Daten und Unterlagen – wie die ärztliche Verordnung, den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse und eine Vollmacht – über das Internetportal www.hp-widerspruch.de oder per Fax oder Post an RICHTERRECHTSANWÄLTE. Die Kanzlei prüft die Unterlagen und informiert per E-Mail, ob ein Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat. Die Prüfung ist kostenlos. Der standardisierten Prüfung der Erfolgsaussichten folgt ein individuelles Widerspruchsverfahren. Ist dieses erfolgreich, übernimmt die Krankenkasse die gesetzlich geregelten Kosten der anwaltlichen Tätigkeit. Sollten wider Erwarten doch Kosten entstehen, werden diese immer vorher vereinbart.

Wie funktioniert der Service im Detail?

Der behandelnde Arzt hat eine Jahresverordnung für das Gesamtjahr 2019 für die tägliche Insulingabe ausgestellt, da die Versicherte nicht selbst dazu in der Lage ist und ihr niemand im Haushalt dabei helfen kann. Ist krankheitsbedingt eine Insulingabe erforderlich, dann wird sich weder die Erkrankung noch die Fähigkeit der Versicherten zur Selbstgabe verändern. Daher gehen immer mehr Ärzte dazu über, langfristige Verordnungen Häuslicher Krankenpflege auszustellen. Dies ist nach Sinn und Zweck der entsprechenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, vor allem aber auf der Grundlage des § 37 SGB V, nicht nur möglich, sondern aus wirtschaftlichen Gründen gewollt. Jede Verordnung löst schließlich einen bürokratischen Ablauf in den Arztpraxen, beim ambulanten Pflegedienst, in den Krankenkassen aus und belastet nicht zuletzt das Budget der Versicherten. Schließlich muss nach § 61 Satz 3 SGB V für jede Verordnung Häuslicher Krankenpflege ein Eigenanteil von zehn Euro gezahlt werden.

Die Genehmigung der ärztlichen Verordnung durch die Krankenkasse ist ein Verwaltungsakt. Wird nicht antragsgemäß entschieden, muss die (Teil-)Ablehnung begründet werden (§ 35 SGB X). Im Zeitpunkt der Befristungsentscheidung muss die Krankenkasse davon ausgehen, dass der Befristungsgrund eintritt. Diese Feststellung muss in der Verwaltungsakte niedergelegt werden. Nehmen wir also die Textbausteine der Befristungsbegründung beispielsweise der TK, hkk oder HEK, die eine Befristung vornehmen, um Qualitätssicherungsmaßnahmen ergreifen zu können, dann muss sich aus der Akte ergeben, dass die Krankenkasse gegen den jeweils verordnenden Arzt in den vergangenen Quartalen Ermittlungen hinsichtlich der Qualität vorgenommen hat und nun weitere Maßnahmen ergreifen will. Das bloße Behaupten, man wolle Qualität überprüfen, ist in diesem Zusammenhang nicht relevant. Mit anderen Worten: Die Befristung ist rechtswidrig und ein Widerspruch dagegen dürfte Erfolg haben.

Zwei Möglichkeiten

Der Versicherte hat zwei Möglichkeiten:

Entweder die Befristung wird hingenommen und nach Ablauf der Teilgenehmigung wird eine neue Verordnung beim Arzt „geholt“ und die Zuzahlung  für die Verordnung Häuslicher Krankenpflege durch den (nicht davon befreiten) versicherten Kunden wird gezahlt

oder das Widerspruchsverfahren gegen die teilweise Genehmigung.

Praxistipp: Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach der Ablehnung oder Befristung erhoben werden.

Falsch ist es in jedem Fall, darauf zu hoffen, dass nach Ablauf der Befristung die Krankenkasse den nächsten Abschnitt der ärztlichen Verordnung genehmigt, etwa weil – unter Verstoß gegen den Datenschutz – Protokolle oder Wunddokumentationen an die Krankenkasse geschickt werden. An dieser Stelle setzt das digitale Servicemodul „HP Widerspruch“ an. Ziel ist es, das von der Anwaltskanzlei entwickelte Verfahren möglichst vielen gesetzlich Versicherten zugänglich zu machen und so ihren Anspruch auf eine angemessene medizinische Behandlung, Versorgung und Therapie einfach und effizient durchzusetzen. Damit soll schnell und kompetent geklärt werden, ob ein Widerspruch Erfolg haben wird oder andere Maßnahmen notwendig sind bzw. möglicherweise im Haushalt lebende Personen die Pflege erbringen müssen. Entscheidend ist immer Ihr konkreter Einzelfall.

Praxistipp: Teil-Ablehnungen durch Befristungen von Verordnungen Häuslicher Krankenpflege sind in der Regel rechtswidrig; das Verwaltungsverfahren wird aber beendet. Daher bleiben nur zwei Möglichkeiten: entweder zum Ablaufdatum eine neue Verordnung ausstellen lassen oder der Widerspruch, veranlasst durch den Versicherten.

Neben der Befristung ist der häufigste Ablehnungsgrund, dass eine Pflegeperson bereit steht, also im Einstufungsgutachten des MDK für die Zuerkennung eines Pflegegrades steht. Dann gilt: Ärztlich verordnete Häusliche Krankenpflege darf grundsätzlich nur auf Pflegepersonen übertragen werden, die im Haushalt leben und die Pflege im erforderlichen Umfang auch tatsächlich erbringen können. Ansonsten hilft die Prüfung eines Widerspruches gegen die Ablehnung.

Rechtsanwalt Prof. Ronald Richter
RICHTERRECHTSANWÄLTE

RICHTERRECHTSANWÄLTE
Mönckebergstraße 17, 20095 Hamburg
Fax: +49 40 309694-89
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