Widerspruch: Wenn Kassen untätig bleiben

Leider bleiben die Kranken- und Pflegekassen in der Folge von Leistungsanträgen, aber auch nach Einlegung eines Widerspruches gegen eine ablehnende Entscheidung oft untätig. Für Versicherte besteht als letztes

Mittel der Wahl die Möglichkeit, Untätigkeitsklage zu erheben.

Es lässt sich leider oft feststellen, dass die Kranken- und Pflegekassen in der Folge von Leistungsanträgen, aber auch nach Einlegung eines Widerspruches gegen eine ablehnende Entscheidung untätig bleiben. Und dies, obgleich die Kranken- und Pflegekassen aufgrund des Amtsermittlungsgrundsatzes nach § 20 SGB X daran gehalten sind, den Sachverhalt von Amts wegen auszuforschen. Trotz Sachstandsanfragen reagieren einige Kranken- und Pflegekassen nicht, weshalb die Versicherten in solchen Situationen häufig ratlos sind, was gegen die Untätigkeit der Kassen zu unternehmen ist. Die Antwort könnte folgende sein: Untätigkeitsklage gemäß § 88 SGG.

Was ist eine Untätigkeitsklage?

Die Untätigkeitsklage nach § 88 SGG ist eine besondere Form der Verpflichtungsklage zur reinen Vornahme einer Entscheidung, also auf das bloße Tätigwerden beschränkt. Damit ist die Untätigkeitsklage allein auf die Verbescheidung des Antrages oder Widerspruches gerichtet, ohne dabei eine inhaltliche Entscheidung anzustreben.

Gemäß § 88 Abs. 1 SGG haben die Kranken- und Pflegekassen bei einem Antrag auf Vornahme einer Leistung grundsätzlich bis zu sechs Monate Zeit, über diesen zu entscheiden. Bei einem Widerspruch dürfen sich die Kranken- und Pflegekassen gemäß § 88 Abs. 2 SGG hingegen lediglich drei Monate Zeit lassen, um über den Widerspruch zu entscheiden. Wird diese Frist ohne zureichenden Grund überschritten, kann Untätigkeitsklage beim zuständigen Sozialgericht erhoben werden.

Was ist ein zureichender Grund im Sinne des § 88 SGG?

Ob ein zureichender Grund vorliegt, muss im Einzelfall unter Berücksichtigung der Umstände beurteilt werden. Ein zureichender Grund kann beispielsweise dann vorliegen, wenn eine vorübergehende besondere Belastung – etwa aufgrund von Gesetzesänderungen oder organisatorischen Änderungen – besteht. Ein zureichender Grund kann auch dann vorliegen, wenn der dem Antrag/Widerspruch zugrunde liegende Sachverhalt eine besondere Schwierigkeit aufweist, weshalb die Einholung eines Sachverständigengutachtens notwendig wird. Zudem besteht ein zureichender Grund z. B. bei Auslandsermittlungen, wobei die Kranken- und Pflegekassen als öffentlich-rechtliche Körperschaften die zur Beschleunigung erforderlichen Maßnahmen treffen müssen und grundsätzlich gehalten sind, Zwischenbescheid zu geben. Einen weiteren zureichenden Grund sieht die Rechtsprechung aber auch dann, wenn der Antragsteller/Beschwerdeführer die Behörde mit einer Vielzahl von Widersprüchen, Anträgen auf einstweilige Anordnung und Klageverfahren überzieht (vgl. LSG Mecklenburg-Vorpommern, Beschluss vom 19. 12. 2008 – L 8 B 386/08).

Hingegen wird ein zureichender Grund im Sinne des § 88 SGG dann nicht angenommen, wenn sich die Kranken- und Pflegekassen auf die Erschöpfung von Haushaltsmitteln, Personalmangel oder eine unzureichende Ausstattung mit sachlichen Mitteln berufen. Auch das Abwarten des Ausgangs eines anderen Verfahrens, welches entscheidungserhebliche Funktionen haben könnte, kann nur dann einen sachlichen Grund darstellen, soweit der Antragsteller sich mit dem Ruhen des Antrags-/Widerspruchsverfahrens einverstanden erklärt hat.

Wie ist das Vorgehen?

Die Untätigkeitsklage sollte – wie der Jurist sagt – „ultima ratio“, also das letzte Mittel der Wahl, bleiben. Die Kranken- und Pflegekassen sollten daher zunächst mit Sachstandsanfragen und zuletzt mit Schreiben unter Fristsetzung zum Tätigwerden aufgefordert  werden. Erfolgt eine Verbescheidung auch daraufhin nicht, ohne dass die jeweilige Kasse einen zureichenden Grund nennt, sollte Untätigkeitsklage beim zuständigen Sozialgericht erhoben werden.

Meist wird das Verfahren vor Erlass eines Urteils durch die begehrte Verbescheidung beendet, mit der Folge, dass das Verfahren vorzeitig für erledigt erklärt werden kann. In den übrigen Fällen wird das Sozialgericht die jeweilige Kranken- oder Pflegekasse mit Urteil verpflichten, den Antrag/Widerspruch zu verbescheiden.

Rechtsanwältin Helen Möritz,
RICHTERRECHTSANWÄLTE Hamburg

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